Schon in der griechischen Mythologie galt die Achillessehne als die Schwachstelle des sonst unbesiegbaren Achilleus (Achillesferse). Auch heute führen Beschwerden an der kräftigsten Sehne des menschlichen Körpers bspw. bei ambitionierten Läufern und Athleten häufig dazu, dass der Wettkampf oder das Training abgebrochen werden muss.

Wie kann daher das Konzept einer konservativen Behand­lung der Achillodynie, eines Schmerzsyndroms der Achilles­sehne, aussehen? Die Hauptfunktion der Achilles­sehne besteht in der kraftvollen Plantarflexion des oberen Sprung­gelenkes, das bedeutet: Der Vorfuß wird kraftvoll nach unten gezogen. Diese Bewegung ist wesentlich für den Abstoß des Fußes beim Gehen und Laufen. Des Weiteren wirkt die Achillessehne im unteren Sprunggelenk auch bei der Supination des Fußes mit. Dieses Bewegungsmuster wird bei einem normalen Trainingslauf viele hundert Male durchgeführt, bei Belastungen mit dem Mehrfachen des Körper­gewichtes. In der Wettkampfsituation nimmt diese Belastung noch deutlich zu.

Häufige und langwierige Beschwerden

Kommt es bei einigen Sportlern zu Problemen, unter­scheidet der behandelnde Arzt Beschwerden, die entweder die Achilles­sehne direkt am Ansatz des Fersenbeins be­treffen­­ oder die Sehne und das umgebende Gleitgewebe mehrere Zentimeter oberhalb dieses Ansatzes. Außerdem wird zwischen akuten und chronischen Beschwerden differ­enziert. Während bei der akuten Achillo­dynie noch keine morphologischen Ver­än­derungen festzustellen sind, kommt es bei der chronischen Achillodynie zu einer spindelförmigen Verdickung­ der Achillessehne. Die Achillodynie ist meist verbunden mit anhaltenden Schmerzen, die unterschied­lich stark aus­geprägt seien können. Überlastungen der Achillessehne im Laufsport und daraus resul­tierende Entzündungen (Achillo­dynie) sind leider sehr häufig und oft auch sehr langwierig.

Diagnostik

Zunächst steht die umfassende klinische Untersuchung an – mit der Untersuchung der Beinachse, der Fußstellung und die Funk­tionsprüfung der gesamten Bewegungskette­ (Fuß, Sprunggelenk, Knie, Hüfte, Iliosa­kral­gelenk). Die Diagnose­ dabei ist häufig ein Knick-Senkfuß und eine Verkürzung insbesondere der Wadenmuskulatur. Auch die Laufband und Fußdruckanalyse gibt ein sicheres Bild der dynami­schen Belastung des Läufers wieder. Oft sind unpassende Laufschuhe für Beschwerden verantwort­lich: V.a. so ge­nannte „Überpronierer“ (siehe Praxistipp) bekommen Pro­bleme mit der Achillessehne, wenn sie mit ungeeigneten Lauf­schuhen schnellere, intensivere Trainingseinheiten absolvieren. Nicht selten handelt es sich jedoch um eine Kombination verschiedener Ursachen, die dann zu den Problemen mit der Achillessehne führen. Ergänzend empfiehlt sich daher auch ein Muskelfunktionstest (Kraftmessung) der Beinmuskulatur. Hierbei können relevante muskuläre Dys­balancen erkannt werden.

Eine Ultraschalluntersuchung kann die Diagnose be­stätigen und das Stadium der eventuellen degenerativen Veränderungen besser eingrenzen und sollte obligatorisch durchgeführt werden. Ist die Achillessehne direkt am Ansatz des Calcaneus (Fersenbeines) betroffen (Insertionstendo­pathie), kann eine Röntgenuntersuchung zum Ausschluss knöcher­ner Veränderungen und Ver­letzungen beitragen. So kann die Patho­­lo­gie auf die Achillessehne eingegrenzt werden. Im Zweifelsfall empfiehlt sich eine ergänzende MRT-Untersuchung der Region.

Therapieempfehlungen

Im akuten Stadium empfiehlt sich zunächst meist eine Einlagenversorgung, eventuell in Kombination mit einer Achilles­sehnenban­dage oder auch der Einsatz eines stabilisierenden Tape-Verbandes. Sinnvoll ist eine Reduktion der Laufbelastung und die Em­pfehlung von Crosstraining (Radfahren, Schwimmen). Dazu sollten begleitende phy­siotherapeutische Behandlungen mit indivi­duellem Beinachsentraining und ex­zentri­schem Training (Dehnung) stattfinden. Eine enge Zu­­sammenarbeit mit einem Physiotherapie- oder besser Reha-Zentrum ist hier sinnvoll.

Zusätzliche Therapiemaßnahmen

// ACP-Infiltrationen: 
ACP (autologes konditioniertes ­Plasma) ist ein ­Eigenblutprodukt. Das Prinzip ist die ­Aktivierung der Thrombozyten ­(Blutplättchen), die wiederum proliferative Substanzen freisetzen (wie Platelet Derived Growth Factor, PDGF) und morphogene Proteine (Transforming Growth factor, TGF), die für Muskel-, Sehnen-, Knorpel- und Knochen­heilung wichtig sind. Die ACP-Infiltration ist insbesondere bei chronischen Verläufen ein sehr effektives Verfahren. Dazu wird dem Patienten Blut aus einer Armvene abgenommen und auf eine spezielle Weise zentrifugiert. Dies geschieht mittels einer speziell ­entwickelten Doppelspritze. Dieses neu entwickelte ­Doppelkammersystem gewährleistet die sterile Gewinnung und sterile Injektion der Wachstumsfaktoren und bietet so höchstmögliche Sicherheit. Die ACP-Behandlung ist kein Doping und steht nicht auf der Liste verbotener Maßnahmen oder Substanzen der World Anti-Doping Agency (WADA), obwohl Eigenblut ­zunächst vielleicht bedenklich klingt. Allerdings wird lediglich eine geringe Blutmenge abgenommen und umgehend wieder injiziert. Dabei geht es nicht darum, die Blutmenge zu erhöhen. Und die verabreichten Wachstumsfaktoren stammen ebenfalls aus dem ­eigenen Körper und werden lediglich konzentriert. ­Eine Behandlung ist daher für Profi- und Breitensportler unbedenklich.

// Paratendinöse Infiltration mit Hyaluronsäure: 
Bei Überbelastungen der Sehne ver­ändert sich u.a. die Konsistenz der ­Mukopolysaccharide im Sehnengleitgewebe. Diese Gleitsubstanz wird durch den Entzündungsprozess deutlich ­zähflüssiger. Durch die paratendinöse Infiltration von Hyaluronsäure kommt es zu einer Verbesserung der Rheologie und zu einem Rückgang der Inflammation. Ein Vorteil ist, das nun auch ganz aktuell für Hyaluronsäure eine explizite Zulassung für die Anwendung an der Achillessehne vorliegt. Die Hyaluronsäure kann daher ab jetzt auch bedenkenlos an der Achillessehne eingesetzt werden.

// Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT): 
Insbesondere bei sehnenansatznahen Beschwerden eignet sich die Behandlung mit der extrakorporalen fokussierten Stoßwelle. Zur Behandlung der Achillo­dynie ist aber auch der Einsatz von radiären oder linearen Stoßwellen grundsätzlich möglich. Zu Vorbereitung des Patienten wird die differenzierte und dokumentierte Aufklärung und Information insbesondere über den Wirkungseintritt nach Wochen, explizite Aufklärung über Gefahr der Sehnen­ruptur bei Vorschäden und vorzeitiger Sport­belastung nach der Behandlung empfohlen. Die ESWT sollte immer eine durch den qualifizierten Arzt persön­lich zu erbringende Leistung sein. Eine Lokalanästhesie ist nicht sinnvoll. Die Behandlung erfolgt in einem Intervall von ein bis zwei Wochen mit einer Frequenz von 4–6Hz und mit 1000–3000 Impulsen und einer ­Energie Flächen Dosis (EFD ) zwischen 0,08–0,25 MJ/mm2 pro Behandlung.

// Kältetherapie:
In der Praxis hat sich auch der Einsatz von Kältetherapie als Thermoschocktherapie (Neuroreflektorische Kälte­therapie) bewährt. Sie bewirkt einen Kälteschock mittels hyperbarem CO2-Gas, das als Trockeneis auf die Haut prallt und diese innerhalb von 30 Sekunden auf etwa 2–4°C herunterkühlt.

// Als erweiterte Therapieempfehlung können Nahrungs­ergän­zungsprodukte, abgestimmt auf die Sehnenregener­ation, für drei Monate zum Einsatz kommen.

Fazit

Die konservative Behandlung der Achillodynie sollte nach um­­fangreicher Eingangsdiagnostik möglichst frühzeitig be­ginnen.­ Die Behandlung der Achillodynie ist dabei vielseitig und indi­viduell unterschiedlich, aber oft schwierig und erfor­dert die Geduld von Sportler und Therapeuten.

Achillodynie
von Dr. med. Patric Behr